彩超发现阴性结石会是肿瘤吗
胆囊结石手术中发现胆囊癌怎么办？
胆囊结石手术中发现胆囊癌怎么办？
手术前临床诊断为胆囊良性疾病而行腹腔镜下胆囊切除术，在术中或术后经病理确诊为胆囊癌。所以称为意外胆囊癌。
胆囊癌是一种高侵袭性的恶性肿瘤，虽然总体发病率较低，但具有早期淋巴结转移、直接浸润肝脏、易发生腹腔种植和血行转移的特点。多数患者就医时已属晚期，丧失手术机会，而化疗、放疗等对其均无法取得理想的效果。因此，胆囊癌预后差，一般5年生存率仅有5%。
大部分晚期胆囊癌，做了肿瘤标志物、CT或MRI均能有明确提示。而意外胆囊癌大多属于病灶小、肿瘤仅累及胆囊粘膜或肌层的早期胆囊癌。在术前行B超、CT或MRI等检查时无法发现典型的病变，而由于炎症、结石等掩盖肿瘤，导致手术中也难以发现，直至术后病理才能明确。因此，通常来说，意外胆囊癌多为分化程度较高的T1、T2期（胆囊肿瘤侵犯胆囊壁的深度）早期胆囊癌，与术前明确诊断的胆囊癌相比，其预后较好。故从这方面来说，是不幸中的万幸。
那么，术中确诊为胆囊癌，是否需要转为开腹行胆囊癌根治术呢？术后确诊为胆囊癌，是否需要再次手术呢？这对于患者及家属来说，是比较难以抉择的，但对于医生来说，是有较为明确的治疗指南的。
意外胆囊癌的手术方式选择主要取决于胆囊癌的浸润深度，即T分期如何？切缘是否阳性，即手术是否把肿瘤切干净了？手术中情况：胆囊是否破裂？胆汁是否外溢？取出标本时是否使用了标本袋？
胆囊癌T分期（浸润深度）
1、对于胆囊癌T分期为Tis（肿瘤局限于黏膜层）和T1a（肿瘤侵及黏膜肌层）的患者来说，只要第一次手术中没有胆囊破裂、胆汁外溢，胆囊管切缘阴性，切下来的胆囊用标本袋取出没有污染手术切口，单纯胆囊切除术已足够，不需要再做二次胆囊癌根治术了。5年生存率基本可达100%，预后非常好。
2、对于T1b期胆囊癌（肿瘤侵及肌层），大多数专家及NCCN指南建议行胆囊癌根治术，除非患者一般情况差，无法耐受根治性手术。对于全身情况差的患者，可行单纯胆囊切除术；而对于其他患者，建议行胆囊癌根治术，包括切除部分肝脏和淋巴结清扫。同时注意定期随访复查。
3、T2期胆囊癌（肿瘤侵及肌层周围结缔组织但未穿透浆膜或侵犯肝脏），其淋巴结转移率可达30%-46%，只切除胆囊不能保证手术的彻底性，需要二次手术切除胆囊临近的肝组织，并且清扫淋巴结，这样才能减少术后肿瘤的复发和转移。据文献报道，T2期胆囊癌仅行单纯胆囊切除术后5年生存率仅为17%-50%，而根治性切除术后5年生存率可达61%-100%。
4、T3期胆囊癌（肿瘤穿透浆肌层或直接侵犯肝脏或直接侵犯邻近一个脏器），应该积极手术，包括肝叶或半肝切除，已达到R0切除（显微镜下未见肿瘤残留）。5年生存率可达63%-67%。
5、T4期胆囊癌（肿瘤侵犯门静脉主干或肝动脉或两个以上肝外脏器或结构），预后差，手术风险大，并发症多。故一般不主张行胆囊癌根治术，仅考虑行姑息性手术缓解梗阻症状。
胆囊癌切缘情况
胆囊癌可起源于胆囊底部、胆囊体部、胆囊颈部，分别为60%、30%、10%。由于位置的特殊性，对于胆囊颈管癌，如果第一次手术病理提示切缘阳性，说明仍有肿瘤组织残留，即使胆囊癌的分期为Tis或T1a，仍然需要进行第二次根治性手术，以达到R0切除，降低术后肿瘤复发转移的几率。
胆囊癌第一次手术过程
第一次手术中有无胆囊破裂、胆汁外溢；取胆囊标本时是装入标本袋取出还是直接经过手术切口取出。这些因素可能会出现人为的肿瘤播散和转移，增加了胆囊癌术后复发转移的几率。对于术中怀疑胆囊癌的患者，如果术中解剖困难或胆囊破裂几率高，为了减少癌细胞的播散，及时的中转开腹还是很有必要的。
胆囊癌再次手术的时间间隔
对于术后病理确诊胆囊癌的患者，再次手术的时间无明确定论，原则上越早越好，最好在第一次手术后1-4周内实施。有研究显示，T2期胆囊癌患者2个月内手术其5年生存率为63.5%，而在11个月后接受胆囊癌根治术5年生存率为0。
此外，胆囊癌患者中七成以上合并胆囊结石，有胆囊结石的患者发生胆囊癌的风险是无胆囊结石的13.7倍。相比胆囊结石大小为1厘米者，结石大于2厘米，其胆囊癌变率增加5-10倍；如果结石大于3厘米，其癌变率增加10倍以上。为了避免胆囊癌的发生，超过1厘米的胆囊息肉、超过1厘米的胆囊腺肌症患者，建议限期行胆囊切除术；有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、磁化胆囊以及小于1厘米的胆囊腺肌症患者，建议尽早行胆囊切除术。
肾积水，无结石肿瘤输尿管通顺但下段狭窄怎么办？
输尿管肿瘤按肿瘤性质可分为良性和恶性。良性输尿管肿瘤如息肉、恶性肿瘤如移行细胞癌、移行细胞合并鳞状上皮癌，粘液癌等。临床表现：1.间歇性无痛性肉眼血尿2.肿瘤梗阻可发生患肾积水，重时可触及积水肾。3.血块下行可引起肾绞痛。鉴别诊断1.输尿管息肉 多见于40岁以下的青壮年，病史长，血衣不明显，输尿管造影见充盈缺损，但表面光滑，呈长条形，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上。部位多在近肾盂输尿管交界及输尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆为阴性。2.输尿管结石 输尿管结石可引起上尿路梗阻，当为阴性结石时，尿路造影可发现输尿管内有充盈缺损，需要与输尿管肿瘤鉴别。输尿管结石多见于40岁以下的青壮年，特点为绞痛，肉眼血尿少见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。逆行造影输尿管肿瘤局部扩张，呈杯口样改变，而结石无比变化。CT平扫结石呈高密度影，肿瘤呈软组织影。3.输尿管狭窄 表现为腰部胀痛及肾积水，应与输尿癌鉴别。输尿管狭窄的原因多种多样，非肿瘤引起的输尿管窄无血尿史，尿路造影表现为单纯狭窄，而无充盈缺损。反复尿找瘤细胞均为阴性。4.膀胱癌 位于输尿管口周围的膀胱癌，将输尿管口遮盖，需与下段输尿管癌突如膀胱鉴别。输尿管癌突人膀胱有两种情况：一是肿瘤有蒂，蒂在输尿管二是肿瘤没有蒂，肿瘤在输尿管和膀胱各一部分。鉴别主要靠膀胱镜检查及尿路影。5.输尿管内血块 血尿、输尿管内充盈缺损与输尿管瘤类似，但输尿管血块具有易变性，不同时间的两次造影查，可发现其位置、大小及形态发生改变。